Venom-EX

Erfahrungen in der Behandlung von Giftschlangenbissen mit einem neuen Rasterschiessapparat «Venomex»
Experiences in First Aid for Snake Bite with a New Apparatus for Skin Cutting « Venomex»

Unfälle mit einheimischen Giftschlangen sind in unseren Breitengraden äusserst selten und führen in der Regel zu kaum mehr als lokalen Symptomen. Die Zunahme von Haltern ausländischer Giftschlangen, Unfälle in zoologischen Gärten, vor allem aber die enorme Ausweitung des Tourismus in "so genannten" schlangenverseuchte Länder erfordert eine breiter gestreute Kenntnis in der Behandlung von Bissunfällen. Die am häufigsten mitgeführten und angewandten Ratschläge sind die Richtlinien «Praktisches medizinisches Vorgehen bei Schlangenbissen», herausgegeben von Instituten wie z. B. dem Schweiz. Tropeninstitut, Socinstrasse 57, 4051 Basel.

Aus diesen Blättern geht meines Erachtens zuwenig hervor, dass nur in etwa der Hälfte der Fälle überhaupt eine Giftwirkung zustande kommt und schwere Vergiftungen in weniger als 10 % aller Bisse überhaupt erfolgen. Die Beurteilung der Wirkung einer Methode in der Behandlung von Schlangenbissen ist wissenschaftlich kaum möglich.

- Die Menge des eingespritzten Giftes differiert von Biss zu Biss.
- Die Gifte unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung.
- Die Wirksamkeit eines Mittels hängt ab vom Zeitpunkt seiner Anwendung.

Die Anwendung von spezifischen Antitoxinen, die sogenannte Serumtherapie, ist heute noch weltweit die klassische Behandlungsmethode von Schlangenbissvergiftungen. Diese Antiveninbehandlung hat jedoch schwerwiegende Nachteile und sollte nur mehr in Fällen von bedrohlichen, potentiell tödlichen Fällen angewandt werden, nachdem die in dieser Arbeit beschriebenen Methoden versagt haben. Die Einwände gegen die Anwendung von Antitoxin sind die folgenden:

- Die Wirksamkeit ist abhängig von der Spezifität des Antitoxins. Die Zusammensetzung der einzelnen Giftkomponenten kann aber nicht nur von Spezies zu Spezies, sondern sogar innerhalb der eigenen Art wechseln, z. B. abhängig vom Alter der Tiere.
- Artspezifisches Serum ist oft nicht erhältlich (siehe Fall 3 mit Naja kaouthia).
- Antitoxine haben wenig bzw. keinen Einfluss auf Lokalsymptome. Ihre Anwendung beschränkt sich also sowieso nur auf hämatotoxische oder neurotoxische Organsymptome.
- Es besteht immer die Gefahr einer Serumreaktion, sei es vom Soforttyp (anaphylaktischer Schock, Exanthem), bedingt durch IgE-AK, sei es als Reaktion vom Spättyp (Serumkrankheit).
- Intrakutane oder intrakonjunktivale Sensibilitätsproben mit verdünntem Antitoxin sind wenig sicher, oft widersprüchlich und evtl. ihrerseits sensibiliserend.

Schlangenbisse erfolgen in weitaus den meisten Fällen an den Fingern oder den Händen. Zytotoxische und vaskulohämotoxische Komplikationen mit Spätschäden wie Nekrosen, Sehnenschäden usw. sind um so eher zu erwarten, je stärker das lokale Ödem ist. Massive Fingerödeme führen an sich schon zu ischämischen Spätschäden. Untersuchungen an Schlangengiften in Oxford über die Mlolekulargrösse dieser Proteine sowie Erfahrungen in Australien mit venöser Stauung machen es wahrscheinlich. dass diese Gifte mit der Lymphe von der Peripherie wegtransportiert werden. Venöse Stauung und Ruhigstellung können also eine Generalisierung der Vergiftung hindern, begünstigen dagegen bei den Gewebeund Blutgiften lokale Schäden.
Aus den genannten Gründen war es naheliegend, einen Apparat zu entwickeln, der es ermöglicht, einen Teil des in der Subkutis deponierten Giftes wieder zu entfernen und zugleich eine deletäre Kompression der kleinen Gefässe infolge Ödem zu verhindern. Dieser Apparat, ein Rasterschiessgerät, ähnlich den alten Schröpfapparaten, wurde durch einen Schlangenhalter und -züchter aus meiner Klientele entwickelt. Er erhielt das Patent in der Schweiz, in den USA, in Australien und in Südafrika. Wissenschaftliche Versuche mit diesem «Venomex» genannten Apparat wurden u. a. in Südafrika an Kaninchen mit Kobragift durchgeführt. Sieben von acht Kaninchen überlebten eine tödliche Giftdosis. Der Nachweis, dass mit dem Gerät tatsächlich Gift entfernt werden kann, wurde mit der Immunfluoreszenzmethode erbracht (mündliche Mitteilungen Dr. J. Meier, Tropeninstitut Basel).

- Schiessapparat mit Messerkopf, 1 x 2 cm gross, bestückt mit sechs hinter- und gegeneinander versetzten Klingen, die beidseitig geschliffen sind Vakuuminstrument entsprechend einer Plastikspritze mit aufsetzbaren Saugglocken verschiedener Grössen
- Staubinde

Die Messerlänge am Schiessapparat wird entsprechend dem Unterhautgewebe der gebissenen Körperstelle eingestellt. Mit einem oder mehreren Schüssen in Längsrichtung zum Glied wird ein Raster von Subkutanschnitten gesetzt. Diese durch eine kräftige Feder ausgelösten Schüsse sind auffallend wenig schmerzhaft. Mit den Saugglocken wird Blut und Lymphe durch die Schlitze herausgesogen, jeweils während 10 bis 20 Sekunden. Durch Bäder und Feuchtverband wird ein Zukleben der Schlitze verhindert und dank der Kapillarwirkung weiterhin Gewebesaft herausgesogen. Es blutet meist nicht sehr stark, was auch nicht erwünscht ist, da sich das Gift im subkutanen Raum befindet.
Falls das verletzte Glied anschwillt, werden die geschossenen Schnittchen wie Spaltöffnungen bei Pflanzen eröffnet, was dem Ödemdruck entgegenwirkt. Günstig erweist sich auch die Anordnung der Schlitze als Netz oder Raster. Die Druckentlastung ist offensichtlich und meist auch die Schmerzminderung (s. Abb.). Die Rasterung mit dem Skalpell wurde in der Handchirurgie schon seit langem angewandt und in neuster Zeit von PD Dr. V. Meyer, Universitätsspital Zürich, angegeben (s. Fall 1). Dass mit dem Absaugen tatsächlich Gift entfernt werden kann, wurde bereits erwähnt.
Der Messerkopf lässt sich nach Gebrauch leicht demontieren, reinigen und sterilisieren.

Der Einsatz des Rasterschiessapparats ist in allen Fällen von Gifttierbissen bzw. deren Vergiftungen möglich. Insbesondere kann er auch verwendet werden bei Stichen von giftigen Fischen, Skorpionen, Spinnen und Insekten. Zur Anwendung bei Schlangenbissen ist es aus den eingangs erwähnten Gründen angezeigt, das Instrument erst dann einzusetzen, wenn sich Symptome zeigen, das heisst, wenn Verfärbung der Bissstelle, ein Ödem, Schmerz oder Entzündung anzeigen, dass tatsächlich Gift eingespritzt wurde.
Da bei uns zumeist Schlangenhalter oder Terrarienbesitzer von Schlangen gebissen werden, ist die Schlange in der Regel bekannt und damit auch mehr oder weniger die zu erwartende Giftwirkung. Nicht bekannt ist in praktisch allen Fällen die Menge des eingedrungenen Giftes.
Bei Tieren aus der Familie der Crotalidae und der Viperidae (Klapperschlangen, Ottern) muss mit Gewebenekrosen und hämatologischen Komplikationen gerechnet werden. Deren Gifte enthalten u. a. Proteasen und Hyaloronidase. Wir sehen also hämorrhagische Verfärbung der Bissstelle, rasche, schmerzhafte Entzündung, Ekchymosen, daneben Gerinnungsstörungen, Hämolyse, Schockniere, evtl. auch kardiotoxische Wirkungen. Bei den einheimischen Vipern treten meist nur Schwellung, Suffusion und/oder Infektion auf, die lediglich eine symptomatische Behandlung erfordern. Immerhin kann auch einmal ein Aspisviperbiss eine tiefgehende Nekrose verursachen. Die Familie der Elapidae (Kobra, Mamba, Kraits) ist bekannt für neurotoxische Vergiftungen. Der lokale Schmerz ist in der Regel geringer, typische Symptome wie Parese der Augenmuskeln, des Schluckaktes oder des Sprechens, Nausea und Dyspnoe treten erst nach Stunden auf. Bei Bissen dieser Tiere ist also eine Behandlung auch bei geringen Lokalsymptomen angezeigt. Da das Gift via Lymphbahn ins Blut gelangt, ist ein venöser Stau sinnvoll wie auch der Versuch, möglichst viel Gift abzusaugen.
Dass jeder Schlangenbiss als infiziert betrachtet werden muss, dürfte klar sein. Desinfektion, Tetanus rap. und evtl. Antibiotika sind wie nach jedem Tierbiss selbstverständlich.

Bei den nachfolgend beschriebenen Fällen handelt es sich mit Ausnahme des Falles 5 um Unfälle im Terrarium, das heisst um Hobbyschlangenhalter, Tierwärter oder Tierhändler. Da die meisten Schlangenhalter in der Schweiz den Hersteller des «Venomex» kennen oder zumindest über die Existenz dieser Behandlung Bescheid wissen, konnte der grösste Teil der Bissunfälle der letzten Jahre erfasst werden. Bei Spitalbehandlung wurde mit dem behandelnden Arzt Rücksprache genommen. Laboruntersuchungen wurden entsprechend dem klinischen Bild angeordnet, in den wenigsten Fällen wurde nach inapperzepten Organstörungen gesucht. Untersucht wurde der extrahierte Gewebesaft in zwei Fällen und dabei qualitativ Gift der betreffenden Spezies nachgewiesen.

Bissstelle: Rechter Daumen, lateral Endgelenk, zwei Zähne.

Unfallhergang: Beim Füttern durch Kinder gestört - Vollbiss mit voraussichtlich viel Gift.

Sofortbehandlung: Oberarmmanschette, Stichelung mit Nadeln, i. v. Kenacort 60 mg + Sandosten-Kalzium 2 Amp.

Spitaleinweisung: Wenige Minuten nach dem Biss Auftreten eines disseminierten, urtikariellen Exanthems, generalisierter Juckreiz, Ödem im Gesicht, Amaurosis fugax, Kopfweh. BD 100/60, P 84, Leuc. 14 000, Urin o. B., Thrombo 120 000, CPK 37 E. Im Spital Infusion mit NaCI, KCI, Sandosten-Kalzium, Solu-Cortef 100 mg (Wiederholung nach 12 Std.), Te rap. In Kurznarkose mit Prietal wird wegen des starken Ödems am Daumen mit dem Skalpell dorso-ulnarseits ein Raster von gegenseitig versetzten Inzisionen gesetzt (Abb. 2). Anderntags: Spannung der Haut geringer. Leuc. 16 000, Urin o. B., GOT, Kreatinin normal.

Spitalaustritt: Nach drei Tagen mit noch bestehendem urtikariellem Exanthem, nach zehn Tagen Daumen noch leicht geschwollen, Stiche vernarbt, reizlos, Funktion intakt.

Epikrise: Bei diesem Fütterungsbiss musste mit viel Gift gerechnet werden, was die Lokal- und die Allgemeinsymptome bestätigen. Die Ursache des sofort einsetzenden Exanthems muss in einer bereits bestehenden Sensibilisierung gegenüber dem Klapperschlangengift vermutet werden. Der Patient hatte bereits zweimal zuvor Bissunfälle mit dieser Spezies. Die entlastende Wirkung des mit Skalpell gesetzten Rasters brachte eine Verbesserung des Prototyps «Venomex». Da die Inzisionen mit einem «Schuss» sehr viel schneller gesetzt werden als mit dem Skalpell, erübrigt sich in den meisten Fällen eine Kurznarkose oder eine Leitungsanästhesie.

Bissstelle: Zwei Einstiche auf Höhe Mittelglied dorsa' rechter Mittelfinger.

Spitaleinweisung: 2 Std. nach dem Biss ist die ganze Hand stark geschwollen, alle Finger sind prall gefüllt und gespannt, Unterhaut im Bereich der Bissstelle bereits blass-zyanotisch, Gesicht gerötet, afebril, BD 135/80, P 108 rg, Hb 17, Hkrit 52, Leuc. 11 200, Thrombo 242 000, Urin o. B.

Verlauf: 2 x 2 Schüsse mit «Venomex» um die Bissstelle herum, Absaugen von Gewebesaft (Abb. 3). Da bereits über 2 Std. seit dem Biss vergangen sind, wird jede Prozedur als sehr schmerzhaft empfunden. Die Rasterung bringt aber rasch deutliche Erleichterung mit Verbesserung der Hautzirkulation des Mittelfingers. Kurzinfusion mit Solumedrol 1 g, Wiederholung anderntags. Keine Allgemeinsymptome: Atmung, Puls, Urin normal. Nach 24 Std. hat sich das Ödem weitgehend zurückgebildet, der Patient wird mit Vorderarm-Gipsschiene entlassen.

Kontrolle: Nach vier Tagen Hand abgeschwollen, Finger noch leicht ödematös und gerötet, Stichstellen reizlos, keine Nekrose. Nach acht Tagen tadellose Verhältnisse, kein Infekt, Finger funktioniert voll.

Epikrise: Biss durch eine ausserordentlich giftige Otter. Auffallend ist die rasche Verbesserung der Hautzirkulation nach Anlegen des Inzisionenrasters. Keine Allgemeinreaktion, Epikrise: keine Nekrose, die bei diesem Biss zu erwarten gewesen wäre.

Unfallhergang: Beim Wechsel von einer Hand zur anderen während einer Behandlung der Schlange Biss in den linken Zeigefinger.

Behandlung: Manschette am Oberarm. 5 min nach Biss Anwendung des Schiessapparats durch den Patienten selbst: dorso-ulnar über der Bissstelle in Längsrichtung 24 Inzisionen (entspr. vier Schüssen). Behandlung schmerzlos. Der Finger schwillt leicht an, die Einschnitte öffnen sich. Andrücken der Saugglocke und Absaugen von Blut und Lymphe, etwa 20mal.

Spitaleintritt: Nach 40 min. Zeigefinger geschwollen, ebenso Handrücken, kein Schmerz, BD 165/80, P 90 rg, Urin o. B. Trotz Fehlens von Allgemeinreaktionen Injektion von Sandosten-Kalzium und Hydrokortison 100 mg. 5 Std. nach Biss heftige Thoraxschmerzen links, Herzklopfen. Anderntags Kopfschmerz parietal und orbital rechts. BD 150/90. Arbeitet weiter im Vivarium. Halbseitenkopfschmerz in den folgenden 36 Std. zunehmend, Nausea, Schwindel, vorübergehend Visusstörungen (Parese der Augenmuskeln?). Symptome klingen nach drei Tagen spontan ab.
Ich danke dem Höpital cantonal de Sierre für die Überlassung der Krankengeschichte.

Kontrolle: Nach drei Wochen Inzisionen vernarbt, Finger im Mittelgelenk noch etwas steif, Sensibilität jetzt intakt.

Epikrise: Bei diesem gesunden Mann entwickelte sich nach scheinbar geringer Giftapplikation innert eines Tages eine das Herz und das ZNS treffende Symptomatologie. Der geringe und durch die Giftwirkung schmerzlose Lokalbefund täuschte eine harmlose Vergiftung vor. Durch Schiessen des Rasters und (wahrscheinlich auch) durch Gabe eines Kortisonbolus konnte eine schwere Allgemeinreaktion verhindert werden.

Sofortbehandlung: Fünf Applikationen von «Venomex» an der Bissstelle und proximal davon. Absaugen von blutigem Gewebesaft, i. v. Kenacort solubile 80 mg und Sandosten-Kalzium, per os Traumanase f, 3 x 2 kompr. Handbäder, feuchte Wickel.

Befund: 4 Std. später blasses Ödem an Finger und Handrücken bis Handgelenk, Spannungsschmerz, dolente LK in Axilla links, BD 120/80, P 84 rg, BSG 3/6, Leuc. 12 400, Urin: vereinzelt Ec und cyl., Thrombo 124 000, Quick 86 %. Nach 48 Std. guter AZ, leichte Bronchitis, BD 120/80, P 76.

Lokalbefund: weiche Schwellung und Rötung um Bissstelle, Ödem Handrücken bis Vorderarm, LK axillär vergrössert, dolent, Leuc. 9500, Urin o. B. Nach vier Tagen sehr guter AZ, keine AP für irgendwelche Giftfolgen.

Lokalbefund: Ödem abgeklungen, keine LK in Axilla, Bissstelle leicht gerötet, minimes Hämatom, keine Nekrose, Sehnen und Nerven intakt, BSG 14/24, Leuc. 8100, GOT 36 E, yGT 23 E, Kreatinin 105 mmol, Urin o. B. Die bei dieser Schlangenart zu erwartenden Störungen des NS und der Blutgerinnung sind nach Rasterung und Absaugen von Gift nicht eingetreten.

Schlange: Echis carinatus (Sandrasselotter).
Unfallhergang: Beim Einfangen von Schlangen für ein Vivarium in Obervolta/Afrika. Biss durch um sich schlagende Schlange.

Sofortbehandlung: Aussaugen und Ausspucken. Manschette am Oberarm zur venösen Stauung, wird alle 10 min gelockert. Schuss mit «Venomex» (einmal), Absaugen mit Glocke während 20 min (Abb. 4), i. v. Sandosten-Kalzium, Kenacort sol. 80 mg.

Befund: Nach 10 min gesicht blass, Puls 100, unregelmässig, keine LK-Reaktin axillär. Nach 30 min fühlt sich der Patient wohler (Abb. 5), keine Nausea, P 80 rg, Inzisionen bluten stundenlang, LK geschwollen, dolent.

Dispensery: Ambulante Behandlung am folgenden Tag. Thrombo 65000, 12 Std. später 75000, Urin: Ec und nach zwei Tagen Stichstellen geschlossen, leicht blutig suffundiert, LK kaum mehr tastbar, indolent, keine generalisierten Hämatome, Urin o.B.

Epikrise: Anwendung des «Venomex» im «Felde» bei einem Unfall mit der wegen hämorrhagischer Spätkomplikationen gefürchteten Echis carinatus. Nachweis des Thromboabfalls und der Hämaturie. Rasches Abklingen der Symptome, keine Spätfolgen.

Befund: Bissstelle linke Daumenspitze mit einem Giftzahn; bei Druck auf die Bissstelle spritzt Blut heraus.

Sofortbehandlung: Staubinde am Oberarm. Raster von acht Schüssen mit «Venomex» an Daumen und Thenar, Sog mit Vakuumspritze während 30 min, Trinken von Tee, Kamillosanbad. Nach 45 min i. v. Kenacort 160 mg und Sandosten-Kalizium.

Verlauf: Einstichstelle des Giftzahns verfärbt sich bläulich, Daumen schwillt an, schmerzt. BD 130/80, P 72 rg, keine Allgemeinsymptome. Nach 6 Std. erträgliche Schmerzen im Daumen und Arm, Vorderarm bläulich verfärbt, Temp. 37,3 °C, P 84 rg. Nach 24 Std. Daumen geschwollen, schmerzend, Wärmegefühl im Vorderarm, BD 130/80, P 68, Temp. 36,4 ° C, GOT 10 E, GPT 11 E, Urin o. B. Nach 48 Std. Vorderarm innenseits zyanotisch, Inzisionen geschlossen, Bissstelle mässig schmerzend, keine Allgemeinsymptome. Nach vier Tagen (Abb. 6) Ödem abgeklungen, Inzisionen reizlos.

Sofortbehandlung: Drei Schüsse mit «Venomex», Absaugen während 15 min an verschiedenen Stellen.

Spitaleinweisung: Überwachung in der IP während zweier Tage. Ringfinger stark geschwollen, hämorrhagisch (Abb. 7). Sensibilität während Tagen gestört. Die Inzisionen sind nach Ansicht des Spitalarztes genügend, auf Verabreichung von Serum oder Steroiden wird verzichtet. Behandlung besteht in Wundtoilette. Weder im Blut noch im Urin Zeichen einer Intoxikation. Entlassung nach zehn Tagen.

Kontrolle: Nach acht Wochen (Abb. 8). Finger normale Grösse und Farbe, Wunde reizlos vernarbt, Ringfinger im Mittelgelenk noch etwas steif, Sensibilität intakt.

Epikrise: Trotz offenbar starker Einwirkung des Crotaliden-Giftes keine Allgemeinveränderungen feststellbar. Behandlung einzig mit sofortiger Rasterung, ohne Kortison oder Serum. Resultat ausgezeichnet.

Bissstelle: Mittelfinger links, medial Endglied, rasch Zeichen von Nekrose (Schwellung, heftiger Schmerz, Blauverfärbung). Ich danke der Pol. Chir. de l'Universite de Genevefür die Dokumentation.

Behandlung: Anlegen einer Leitungsanästhesie wegen des heftigen Schmerzes, Applikation von «Venomex», vier Schüsse, Absaugen, i. v. Sandosten-Kalzium, Ultracorten-H 100 mg, Vibramycin 100 mg.

Verlauf: Da Schwellung des Fingers und Schmerz zunehmen, wird i. v. Baralgin gegeben und nochmals mit «Venomex» perforiert. Nach 3 Std. lassen Schmerz und Schwellung nach. BD zuerst 140/90, P 94 rg, später BE) 130/80, P 80, Urin: 0 Z 0, Ph 7, Urostix normal. Nach 20 Std. afebril, keine regionären LK, Temp. 37,0 °C, BE) 130/80, P 60, Mittelfinger geschwollen, kleine Nekrose der Haut an Bissstelle, die exzidiert wird. Leuc. 7800, Thrombo 215 000, Quick 75 %, Urin: E Sp., Ph 5, Ubgen (+), Sed. o. B. Nach 48 Std. guter AZ, leichte Schmerzen an Finger und Vorderarm, Mittelfinger noch geschwollen, keine Entzündung, Suffusionen, Handrücken: weiche Schwellung, keine LK, CPK GOT normal, Urin: E Sp, Combur o. B., Sed. Lc vereinzelt. Behandlung mit Bädern, Salbetüll, Ruhigstellung nach acht Tagen: Endglied noch geringe Schwellung und Druckdolenz, Juckreiz an Fingerbasis, Sekretion aus Exzisionswunde, keine LK axillär, BSG 18/27, Urin: E Sp., Teststreifen o. B., Sed. o. B. Arbeitsunfähigkeit: 14 Tage.

Anamnese: Raucher. Seit einigen Jahren Ulkusbeschwerden, zeitweise kolikartige Schmerzen im Oberbauch, nicht abgeklärt.

Behandlung: Sofort venöse Stauung, drei Schüsse mit «Venomex», Absaugen, i. v. Sandosten-Kalzium und Ultracorten-H 100 mg.

Verlauf: 2 Std. nach Biss reduzierter AZ, blass, Nausea, BD 120/80, P 88 rg, Hand geschwollen bis zur Ellenbeuge, keine LK. Nach 12 Std. Nausea, Druck im Magen, Hitzegefühl, linke Hand gerötet, Schwellung Hand und Vorderarm, keine Nekrose, BD 120/80, P 84 afebril, BSG 1/5, Leuc. 14400, GOT normal.

Urin: Urostix normal, Sed. vereinzelt Leuc., Ec und cyl., per os Prednisolon 30 mg und Chymoral f. Nach drei Tagen nachts heftige Schmerzen im Epigastrium, Koliken, Erbrechen, Temp. 38,7 °C, Leuc. 19 000, Hämatokrit 48 %, Quick 100 %. Bissstelle und Hand kaum mehr

Spitaleinweisung: Defense im Oberbauch, zunehmendes akutes Abdomen. Laparotomie ergibt eine akute gangränöse Cholezystitis bei Cholelithiasis; Cholezystektomie. Postoperativer Verlauf: anfängliche Darmatonie, erhöhte Blutzukkerwerte, Schlangenbiss abgeheilt. Entlassung aus dem Spital nach 12 Tagen.

Epikrise: Obwohl der Lokalbefund auf eine Vergiftung hinwies, war die Verabreichung von Steroiden i. v. und peroral mehr als fragwürdig. Bei der bestehenden Anamnese musste mit Komplikationen von seiten des Magens oder der Gallenblase gerechnet werden. Sie führten zu einer erheblich schwereren Erkrankung mit Spitalaufenthalt und Laparotomie, als es der Schlangenbiss allein verursacht hätte. Gerade im Hinblick auf die Kortisonbehandlung gilt es den aktuellen Nutzen gegen mögliche Komplikationen abzuwägen. Die im Spital festgestellte Hyperglykämie dürfte eher mit dem Gallenwegsprozess als mit der Steroidmedikation zusammenhängen.

Unfallhergang: Zwei Jahre nach dem obgenannten Ereignis wurde dieser Patient beim Füttern junger Klapperschlangen erneut gebissen.

Behandlung: Sofort Applikation von «Venomex», zweimal Absaugen, i. v. Sandosten-Kalzium, per os Tagamet.

Verlauf: Schwellung des Fingers und leichte zyanotisehe Verfärbung zeigt Giftwirkung an, Sensibilität gestört, BD 130/80, P 84, Leuc. 13 000, Blutbild: Eos 1 %, Stab 1 %, Ly 27 °%, Urin: E Sp. Z 0, Sed. o. B., Ubgen normal. Nach fünf Tagen keine Störung des Allgemeinbefindens, insbesondere keine Oberbauchbeschwerden, BD 130/80, P 70, Mittelfinger und Hand noch leicht geschwollen, Hypästhesie Mittel- und Endglied, leicht zyanotisch, keine Nekrose, Leuc. 6900, Urin: E 0, Z 0, vereinzelt Ec. Arbeitsunfähigkeit drei Tage.

Sofortbehandlung: Kleine Inzision durch Vater. Hausarzt bringt Kind zu Kinderarzt, dieser verfügt.

Spitaleinweisung: Unauffälliger AZ. Bissstelle gerötet, kleine Blase, Kleinfinger geschwollen, keine Nekrose, keine Hämorrhagie. Leuc. 8500, Hämatokrit 34%, Quick 46%, PTT 41" (no 34"), Thrombo 125 000.

Verlauf: Nach Rücksprache mit uns werden in Ketalarnarkose mit Skalpell kleine Inzisionen gemacht, i. v. Konakion, Sandosten-Kalzium und Ultracorten-H. Nach 24 Std. keine Allgemeinsymptome, Wunde am Finger zeigt normale Heilung, Quick 62 %, PTT 34", Urin: ausser vereinzelt Ec o. B. Entlassung nach einem Tag.

Epikrise: Nachdem nachgewiesen wurde (s. J. Meier, Diss.), dass juvenile Tiere eine höhere Giftkonzentration aufweisen, musste bei diesem Kind mit einer erheblichen Giftwirkung gerechnet werden. Wiederum war es möglich, durch Inzisionen einen Teil der giftigen Proteine zu eliminieren. Im Falle einer Serumapplikation hätte man dem Kind eine genau gleiche Dosis wie einem Erwachsenen injizieren müssen, evtl. mehr.

Unfallhergang: Beim Reinigen des Terrariums schoss eine der Klapperschlangen aus ihrem Versteck hervor und schlug beide Giftzähne in einen Finger. Der Biss wirkte wie ein Stromstoss, da ein Fingernerv getroffen wurde.

Sofortbehandlung: Patient rasterte dreimal mit «Venomex» und versuchte während 8 min abzusaugen. 40 min später erneute Rasterung, da erste Schüsse ungenügend Extraktion von Blut und Lymphe, i. v. Kenacort sol. 80 mg und Sandosten-Kalzium, per os Prednisolon 40 mg.

Befund: Nach 1'/2 Std. starkes Ermüdungsgefühl, Schweissausbrüche, Finger gerötet, Hand geschwollen, BD 100/60, P 50, trinkt viel Tee.

Verlauf: Nach 2 Std. Allgemeinzustand besser, BD 120/80, P 60, Hand und Arm geschwollen, LK in Axilla und nach 20 Std. Finger gerötet, geschwollen, Temp. 37,0 °C, LK + +, per os Vibramycin + Traumanase + Prednisolon 30 mg. Nach zwei Tagen AZ unauffällig, BD 120/80, P 60, Finger, Hand und Vorderarm geschwollen, LK + + +, BSG 2/5, Leuc. 10 000, Blutbild Stab 18 %, Eos 2 %, Rest-N no Kreatinin no CPK leicht erhöht. Urin o. B. Nach sechs Tagen Finger und Hand noch leicht ödematös, keine Nekrose, keine Suffusion, LK knapp tastbar, Lymphangitis linke Ellenbeuge. Leuc. 6700, Urin o. B. Nach 20 Tagen Entzündung des Fingers und der Lymphgefässe abgeklungen, Finger reizlos, noch anästhetisch im Endglied, voll beweglich.

Bissstelle: Vollbiss mit zwei Zähnen Grundglied dorsal Mittelfinger rechts.

Sofortbehandlung: Setzen eines Rasters mit «Venomex» an vier Stellen, Absaugen mittels Saugglocke und Mund. Brennender Lokalschmerz lässt rasch nach. Fährt selber zum Arzt.

Befund: Nach Anlegen einer Staubinde durch Arzt Anschwellen der Hand und der Finger, guter AZ, BD 130/70, P 60, Temp. normal, Urin o. B.

Verlauf: Schnelltropf durch Arzt mit Urbason sol. 40 mg in Mischinfusion, Te-rap. 3 Std. nach Lösen der Staubinde greift Schwellung auf den ganzen Vorderarm über, kein Hämatom, BD 130/80, P 60, BSG 1/4, Leuc. 12400, Quick 98 %, Blutungs- und Gerinnungszeit normal. Infusion mit NaCI-Glukose + Ultracorten-H, Periston, wird später noch zweimal wiederholt, dazu Vibravenös 2 A. Nach 8 Std. zu Hause Weiterführen der Infusionen mit Ultracorten-H 100 mg, Sandosten-Kalzium, Liquemin 5000 E. Keine Beschwerden, Hand weiterhin geschwollen, trinkt viel und löst viel Urin. Arzt verordnet Lasix und Prednisolon 15 mg im Abstand von 5 Std., später nochmals Vibravenös, Urbason 40 mg, Sandosten-Kalzium und Liquemin. Dasselbe nochmals nach 20 und 28 Std., dazwischen Lasix, Prednisolon. Nach vier Tagen guter AZ, afebril, Schwellung von Finger und Hand praktisch verschwunden, leichte Lymphangitis, Leuc. 12 800, Urin o. B. Infusion wird jetzt entfernt. Nach drei Wochen heilt die Bisswunde, Inzisionen vernarbt, keine Nekrose, Sensibilität normal, Beweglichkeit der Finger gut. Wiederaufnahme der Arbeit am vierten Tag.

Epikrise: Bei diesem Fall wurde zweifellos eine Polypragmasie betrieben, die in keinem Verhältnis stand zur Gefährlichkeit der Gifteinwirkung, vielmehr zu der Unerfahrenheit und konsekutiv Verängstigung des behandelnden Arztes. Wahrscheinlich hätte bereits der Einsatz des Apparates mit Ruhigstellen des Arms genügt und zum gleichen Resultat geführt. Sicher ist der Einsatz von 320 mg wasserlöslichem Kortison + 200 mg Prednisolon + Lasix i. v. und per os innert sechs Tagen, dazu bei normalen Gerinnungswerten Lique min, unsinnig. Der Verlauf ist eher ein Beispiel dafür, wieviel Medizin ein gesunder Or
ganismus verträgt. Das Anlegen einer Staubinde ist insofern unverständlich, als sich keine Allgemeinveränderungen nachweisen liessen. Letzteres förderte eher noch die Entwicklung eines Ödems (Abb. 9).

Die Anwendung von Kortisonpräparaten in der Behandlung von Schlangenbissen ist seit 1951 bekannt (7-9). Über die Wirkung von Kortison lesen wir (10, 11), dass dessen Angriffspunkt in der

Die adjuvante Therapie mit Steroiden und Antihistaminika
Die Anwendung von Kortisonpräparaten in der Behandlung von Schlangenbissen ist seit 1951 bekannt (7-9). Über die Wirkung von Kortison lesen wir (10, 11), dass dessen Angriffspunkt in der Peripherie liegt. Es handelt sich um einen Effekt auf Enzymbasis: Hemmung von Entzündung, Schutz des Gewebes vor Nekrose. Der entzündungshemmende Effekt ist wirksam in allen Phasen der entzündlichen Gewebereaktion, aber er ist verzögert, also nur geeignet bei langsamer Giftwirkung (17). Kortison hemmt einerseits die Mechanismen der verschiedenen Enzyme im Schlangengift, die zu lokaler Zellschädigung führen. Anderseits ist es wirksam gegenüber Allgemeinsymptomen wie toxischem Schock, Hämolyse, neuraler synaptischer Schädigung. Hinzu kommt ein stimulierender Einfluss auf die Psyche. Zwar ist die Wirkung unspezifisch, dafür von grosser Bandbreite. Was die Kontraindikationen einer Steroidtherapie betrifft, so ist es vor allem die länger dauernde Anwendung in Fällen, bei denen eine septische Komplikz tion zu befürchten ist. Deshalb sind sterile Behandlung der Bissstelle und die prophylaktische Anwendung von Antibiotika und Tetanus-Antitoxin selbstverständlich. Die Warnung mancher Autoren vor unkritischer Anwendung des Kortisons ist berechtigt (12, 18). Ein eindrückliches Beispiel für Komplikationen der Steroidbehandlung liefert der Fall 9.
Die meisten Autoren aber sind sich einig, dass bei kurzfristiger Anwendung von Steroiden zur Überwindung lebensbedrohlicher Situationen die Kontraindikationen vernachlässigt werden können. Selbst Gaben von 1 g wasserlöslichem Kortison werden anstandslos vertragen.
Bei den geschilderten Fällen wurden in den meisten Behandlungen zu Beginr Hydrokortison, Antihistaminika unn Kalzium gespritzt. Die Anwendung von Sandosten oder einem anderen Antihistaminikum plus Kalzium ist sinnvoll insofern, als viele der Schlangengifte Histamin enthalten oder aber im Bereiche der Bissstelle solches freisetzen mittels Phosphatidase A (19). Dass diese Mittel vor allem in Fällen von allergischen Symptomen gegenüber den komplexen Proteinen des Schlangengifts eingesetzt werden, leuchtet ein (s. Fall 1). Sicher wird in manchen Fällen zu früh und unnötig Kortison gegeben. Wenn aber damit zusätzlich zur Giftextraktion eine Vergiftung des Blutgerinnungsmechanismus, des Nervensystems oder der Nieren verhindert werden kann, so ist ein grosszügiger Einsatz zu verantworten.
Wir geben bei Nachweis von Giftwirkung sofort i. v. ein wasserlösliches Präparat in der Dosis von 80 bis 250 mg Kortison zusammen mit 50 bis 120 mg Kalzium und Sandosten-Kalzium. Je nach Verhalten des Patienten hat sich auch eine Verabreichung von 5 bis 10 mg eines Tranquilizers bewährt. Falls Allgemeinsymptome eskalieren, wird ein Dauertropf mit NaC1, KCI, Glukose und nochmals 100 bis 500 mg Hydroportison angelegt. Wenn unter dieser Behandlung Schocksymptome auftreten oder Koagulopathien oder schwere renale Störungen manifest werden, ist die Verabreichung von Antivenin angezeigt. Empfohlen wird eine genügend hohe Dosis als Infusion (12, 14). Voraussetzung ist das Vorhandensein von streng spezifischem Serum.

Diskussion
Die Anwendung des Rasterschiessapparats «Venomex» bringt in der Behandlung von Gifttierbissen einen deutlichen Fortschritt. Zwar genügt die Anzahl der behandelten Fälle für eine statistische Beurteilung nicht. Es ist jedoch auffallend, dass seit der Anwendung von «Venomex» (meist unter adjuvanter
Therapie mit Kalzium und/oder Steroiden) in keinem Falle mehr eine namhafte Störung des Allgemeinzustands oder der Blutgerinnung, des vegetativen oder zentralen Nervensystems und insbesondere keine lokale Nekrose mehr auftreten. Dabei war die Schwere der Vergiftung in mehreren Fällen vergleichbar mit Bissen, die, an andern Orten und mit herkömmlichen Methoden behandelt, zum Teil erhebliche Spätschäden zeigen.
Selbstverständlich ist auch die Rasterinzision nicht ohne Probleme. Einwände dagegen sind:

- Der Apparat sollte breit gestreut vorhanden sein, da seine Anwendung auf die ersten Minuten nach dem Biss beschränkt ist.

- Da also nicht auf das Eintreten von massiven Lokal- oder Allgemeinsymptomen gewartet werden kann, besteht die Gefahr, dass der Apparat in einzelnen Fällen unnötig angewandt wird. Die Gewebsläsion durch die Schnittchen ist jedoch nicht sehr gross, was die regelmässig rasche Abheilung beweist.

- Die Anwendung des Schussapparats braucht einigen Mut, besonders für die Selbsthilfe, obwohl sie bei frühem Einsatz wirklich nicht sehr schmerzhaft ist. Es kann in der Regel auf eine Lokal- oder Leitungsanästhesie verzichtet werden, und dies ist im Hinblick auf die Gefahr einer ischämischen Nekrose sehr wichtig.

- Der Apparat eröffnet die Haut an mehreren Stellen und ermöglicht damit das Angehen einer Infektion, zumal das lädierte und hämorrhagische Gewebe einen günstigen Nährboden für Erreger darstellt. Bei sorgfältiger Wundbehandlung und sterilen Verbänden hat sich in keinem unserer Fälle ein Infekt eingestellt, selbst bei Verzicht auf Antibiotika.

Da die Anwendung des Rasterschiessapparats mit so wenig Nebenwirkungen verbunden ist und in bisher weit über 20 Fällen zum Erfolg führte, ist es zu wünschen, dass diese Methode besser bekannt wird, ganz besonders in Ländern, in denen Schlangenbisse häufig sind. Auch könnte mit Aussicht auf Erfolg ein Versuch gewagt werden bei Stichen und Bissen anderer Gifttiere, z. B. Fische, Quallen, Skorpione, Insekten. Ein Gerät dieser Art sollte in Zukunft zur Ausrüstung jedes Arztes gehören, der in schlangen- oder gifttierverseuchten Gebieten arbeitet bzw. Exkursionen begleitet. Mir persönlich gibt die Anwesenheit des «Venomex» jedenfalls die Gewissheit, mit jeder Tierbissvergiftung fertig zu werden, und zwar folgenlos.

Durch eine Versuchsreihe mit markiertem Gift oder enzymatischen Einzelkomponenten wird in nächster Zeit die Elimination von Gift mittels »Venomex» quantitativ nachgewiesen werden.

On rapporte les experiences concernant l'application d'un appareil « Venomex» pour le traitement des morsures de serpents ou d'autres animaux venimeux. Il s'agit d'un Instrument ä tete munie de lames tranchantes qui coupent la peau apres decharge d'un pivot. Les piqures forment un reseau d'incisions sous-cutanees paralleles. Avec un appareil de succion il es! possible d'extraire une partie du venin. Base sur 13 cas de personnes mordues par serpents ce travail met en evidente le succes de cet instrument. On discute egalement l'effet d'un traitement adjuvant avec cortisone et antihistaminiques.

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Für Anregungen und Hilfe möchte ich Prof. T. A. Freyvogel, Tropeninstitut Basel, PD Dr. V. Meyer, Handchirurgie, Universitätsspital Zürich, sowie A. Birchmeier, Schlieren, danken.

Arbeit aus dem Preisausschreiben anlässlich des 75jährigen Bestehens der «Schweiz. Rundschau für Med. PRAXIS».

Korrespondenzadresse: Dr. R. Jucker, Arzt für allgemeine Medizin FMH, Alter Zürichweg 51, 8952 Schlieren.